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全身關節殺手－類風濕性關節炎(上) ◎文╱黃志偉
類風濕性關節炎是常見的關節炎疾病之一，其發生率雖不及骨關節炎，但若未能做到早期發現、早期治療，不僅將造成骨骼破壞，亦可能對關節外的器官產生侵襲。
如何對於類風濕性關節炎有更清楚的認識，並讓一般民眾正視及了解這個疾病和相關用藥，以下將藉由幾個問題來探討。
Q1：什麼是類風濕性關節炎？如何診斷及治療?
A1：類風濕性關節炎 (Rheumatoid arthritis；RA) 是一種慢性的關節炎疾病，可發生在任何活動關節，以膝關節最常見。
通常先由單側關節發炎，然後再波及對側關節，因此在臨床上常見到對稱性的關節炎。
其侵襲的目標除了骨骼和關節外，亦可能伴隨其他關節外的系統性損害，如心肌炎、肺纖維化、脾腫大等，及造成疲勞無力、體重減輕等現象。
診斷－典型的類風濕性關節炎初期手指會有疼痛及麻木感，過了幾個月後開始腫脹，並伴隨有疼痛及僵直感，尤以晨起時最嚴重，會逐漸地擴及足部、膝、肩等關節部位。
以下為一般性的診斷標準：
1. 晨起時的疼痛及僵直感持續超過1小時。
2. 由醫生觀察到3個或3個以上關節部位軟組織腫脹(關節炎)。
3. 腕、掌指和近端指間關節腫脹 (關節炎)超過6週。
4. 對稱性關節腫脹(關節炎)，身體兩側同關節同時或先後發生。
5. 類風濕結節的產生。
6. 類風濕因子陽性。
7. X光片顯示手和 (或) 腕關節軟骨面呈糜爛樣和關節周圍骨質稀疏改變。
以上1~4點必須持續出現至少6週；具備4點或4點以上者，可診斷為類風濕性關節炎。
此外，在實驗室檢查值方面，紅血球沉降速率、C-reactive protein亦是診斷上可參考的依據。
治療－類風濕性關節炎在治療上主要的方向包括藥物治療、復健治療及病人衛教三部份。
常見的藥物治療有NSAIDs、低劑量口服或關節內注射類固醇及疾病修飾抗風濕藥物（DMARDs; Disease-modifying antirheumatic drugs），亦可能視疾病進展情形選用生物製劑。NSAIDs可用以緩解關節疼痛、腫脹，但無法改變疾病進程，通常不會單獨使用。
類固醇可用於緩解症狀及延緩關節損傷，但僅適合於短期內以低劑量使用。
近年來的研究證實，早期使用疾病修飾抗風濕藥物來延緩疾病進程，對整體的預後有很好的幫助。
生物製劑是較新發展出的抗風濕藥物，其作用目標為發炎物質和關節破壞相關的細胞素及訊息分子，例如，etanercept即是作用在腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor)。
一般而言，在初期的治療上，通常會選用一種DMARDs搭配NSAIDs來做治療，而methotrexate是常見的用藥選擇。
Q2：類風濕性關節炎可以完全被治癒嗎？
A2：類風濕性關節炎是一個時好時壞，不能一勞永逸治癒的頑疾，不過，透過適合的治療及病人按時服藥，可以使病情得到緩解。
情緒不好、憂慮、壓力大皆可能使病情發作或惡化，因此，在對病人衛教時，除了要讓其清楚認識自己所使用的藥品，並了解規律服藥的重要性，亦應請病人勇敢面對疾病，隨時保持好心情，定期追蹤及評估疾病控制情形。
Q3：類風濕性關節炎對心血管系統有怎樣的影響？
A3：罹患類風濕性關節炎有較高的死亡風險，近年來的研究證實， 其死亡風險的提高主要與心血管風險事件相關。
在美國明尼蘇達的一項研究指出，在與相同年紀、性別的一般成年人比較下，患有類風濕性關節炎者造成缺血性心臟疾病、心臟衰竭及因心血管事件死亡的風險皆較高，而在這些人的冠狀動脈組織上確實可以找到相關發炎反應和不穩定斑塊的證據。
心血管事件相關死亡率的增加被認為與類風濕性關節炎引起的發炎反應相關;在類風濕性關節炎侵犯關節中局部產生的一些前發炎反應細胞素，如Interlukin(IL)-1,IL-6及tumor necrosis factor-α，所參與的發炎反應 與作用機制，與粥狀動脈硬化相關的慢性發炎過程相似。
因此，如能更積極地對類風濕性關節炎之發炎反應做好控制，也許可以減少心血管相關併發症和死亡率。
全身關節殺手－類風濕性關節炎(下) ◎文╱黃志偉
Q4: 什麼是DMARDs(disease-modifying antirheumatic drugs)療法？
A4：DMARDs即所謂改善病情抗風濕藥。
在類風濕性關節炎的藥物治療方面，傳統上是採用「金字塔」形的治療方式，亦即在疾病的初期主要鼓勵病人藉適當的休息與運動來改善病情，並以非類固醇抗發炎藥物（NSAIDs）來緩解疼痛，情況較嚴重時才使用到DMARDs甚至生物製劑來控制疾病。
但此種治療方式已經過時，近來的許多研究證據指出，早期使用適當的DMARDs治療，可以使類風濕性關節炎疾病的進程較快獲得控制。
DMARDs主要透過免疫調節的方式來控制類風濕性關節炎的發炎反應，延緩疾病的進展，通常在輕度的情況（受影響關節在5個以下，且症狀較輕微），會先使用hydroxychloroquine、sulfasalazine;疾病惡化至中度至重度時，methotrexate則為治療上的首選，如效果不佳，則進而選用leflunomide、azathioprine，或是以合併療法（methotrexate加另一種DMARDs）來治療。
DMARDs在服用後常會有不易忍受的副作用，在病人第一次服藥前應做好適切的用藥衛教，以下就常見的藥品做說明：
(1) Hydroxychloroquine：長期使用可能引起角膜障礙、網膜障礙等眼睛疾患，故須定期做眼科檢查，使用本藥品的病人，在日光直射下等光線較強處所，須配戴太陽眼鏡。除此之外，長期使用時，偶有白血球減少、血小板減少等情形。
(2) Sulfasalazine：可使用於類風濕性關節炎或潰瘍性結腸炎，通常做成腸溶錠，可降低腸胃不適反應。常見的副作用有噁心、食慾不振、體溫上昇、紅斑、發癢、頭痛等。紅血球、白血球及血小板計數亦應於使用前及使用後定期檢查。
(3) Methotrexate：可用於治療絨毛膜腫癌、白血病、類風濕性關節炎及乾癬。最常見之不良反應包括潰瘍性口腔炎、白血球減少、噁心以及腹部不適，亦會抑制造血機能並引起貧血、再生不良性貧血、全血球缺乏症。NSAIDs不應在高劑量Methotrexate療法之前或同時使用，可能引起嚴重血液及胃腸毒性。
(4) Azathioprine：可單獨作為抗代謝性免疫抑制劑，但常與類固醇合用以調節免疫反應，可降低類固醇的需求量。可能之不良反應包括過敏反應、造血機能降低、感染、禿髮以及胃腸道相關之不適反應。使用期間應定期做相關血球計數監測。肝、腎功能亦須定期監測並視情形調整本藥品之劑量。
(5) Leflunomide：可用於治療成人類風濕性關節炎，並可能減緩類風濕病程對關節所造成之結構性損害。可能之不良反應包括有潰瘍性口腔炎、造血機能降低、感染、體重減輕、輕微血壓上升以及胃腸道相關之不適反應。服用本藥品前及開始使用後應定期進行肝指數及完整的血液細胞數檢查，包括白血球細胞分類計數與血小板數量。此外，本藥品對胎兒具有高度致畸性，懷孕中及預備要懷孕之婦女不可使用。
(6) Cyclosporine：可用於治療嚴重、活動性的類風濕性關節炎。膠囊劑型應整粒吞服;口服液可與柳橙汁、蘋果汁或其他清涼飲料攪拌稀釋後服用，但應避免使用葡萄柚汁。此外，本藥品會降低腎功能，治療前及開始使用藥品後均應依醫師指示定期做腎功能檢查。
Q5：類風濕性關節炎在藥物之外的照護方式有那些?
A5：對類風濕性關節炎患者而言，充足的休息及選擇適當的運動是相當重要的。
在日常活動或工作當中，每小時至少應休息十分鐘；每日睡眠至少八小時，且最好有午休。
運動則應以可以活動到關節的運動為主，如游泳、騎腳踏車、園藝、編織等。
另外，在溫水池中進行運動治療，除了可以減輕關節疼痛，促進肌肉放鬆外，並可改善關節活動度、肌力及耐力。
若只有只有幾個大關節受影響時，則可用熱敷袋來緩和疼痛情形。
飲食上應教導病人少吃刺激性或冰冷食物，要注重充份的營養攝取，尤其是鈣質及鐵質的補充，另可於急性發炎期多吃富含ω3脂肪酸的食物，如秋刀魚、烏魚子、石斑魚、鮭魚、白鯧魚、鱈魚及牡蠣等魚類及海產類。
類風濕性關節炎是常見的關節炎疾病之一，其發生率雖不及骨關節炎，但若未能做到早期發現、早期治療，不僅將造成骨骼破壞，亦可能對關節外的器官產生侵襲。
如何對於類風濕性關節炎有更清楚的認識，並讓一般民眾正視及了解這個疾病和相關用藥，以下將藉由幾個問題來探討。
Q1：什麼是類風濕性關節炎？如何診斷及治療?
A1：類風濕性關節炎 (Rheumatoid arthritis；RA) 是一種慢性的關節炎疾病，可發生在任何活動關節，以膝關節最常見。
通常先由單側關節發炎，然後再波及對側關節，因此在臨床上常見到對稱性的關節炎。
其侵襲的目標除了骨骼和關節外，亦可能伴隨其他關節外的系統性損害，如心肌炎、肺纖維化、脾腫大等，及造成疲勞無力、體重減輕等現象。
診斷－典型的類風濕性關節炎初期手指會有疼痛及麻木感，過了幾個月後開始腫脹，並伴隨有疼痛及僵直感，尤以晨起時最嚴重，會逐漸地擴及足部、膝、肩等關節部位。
以下為一般性的診斷標準：
1. 晨起時的疼痛及僵直感持續超過1小時。
2. 由醫生觀察到3個或3個以上關節部位軟組織腫脹(關節炎)。
3. 腕、掌指和近端指間關節腫脹 (關節炎)超過6週。
4. 對稱性關節腫脹(關節炎)，身體兩側同關節同時或先後發生。
5. 類風濕結節的產生。
6. 類風濕因子陽性。
7. X光片顯示手和 (或) 腕關節軟骨面呈糜爛樣和關節周圍骨質稀疏改變。
以上1~4點必須持續出現至少6週；具備4點或4點以上者，可診斷為類風濕性關節炎。
此外，在實驗室檢查值方面，紅血球沉降速率、C-reactive protein亦是診斷上可參考的依據。
治療－類風濕性關節炎在治療上主要的方向包括藥物治療、復健治療及病人衛教三部份。
常見的藥物治療有NSAIDs、低劑量口服或關節內注射類固醇及疾病修飾抗風濕藥物（DMARDs; Disease-modifying antirheumatic drugs），亦可能視疾病進展情形選用生物製劑。NSAIDs可用以緩解關節疼痛、腫脹，但無法改變疾病進程，通常不會單獨使用。
類固醇可用於緩解症狀及延緩關節損傷，但僅適合於短期內以低劑量使用。
近年來的研究證實，早期使用疾病修飾抗風濕藥物來延緩疾病進程，對整體的預後有很好的幫助。
生物製劑是較新發展出的抗風濕藥物，其作用目標為發炎物質和關節破壞相關的細胞素及訊息分子，例如，etanercept即是作用在腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor)。
一般而言，在初期的治療上，通常會選用一種DMARDs搭配NSAIDs來做治療，而methotrexate是常見的用藥選擇。
Q2：類風濕性關節炎可以完全被治癒嗎？
A2：類風濕性關節炎是一個時好時壞，不能一勞永逸治癒的頑疾，不過，透過適合的治療及病人按時服藥，可以使病情得到緩解。
情緒不好、憂慮、壓力大皆可能使病情發作或惡化，因此，在對病人衛教時，除了要讓其清楚認識自己所使用的藥品，並了解規律服藥的重要性，亦應請病人勇敢面對疾病，隨時保持好心情，定期追蹤及評估疾病控制情形。
Q3：類風濕性關節炎對心血管系統有怎樣的影響？
A3：罹患類風濕性關節炎有較高的死亡風險，近年來的研究證實， 其死亡風險的提高主要與心血管風險事件相關。
在美國明尼蘇達的一項研究指出，在與相同年紀、性別的一般成年人比較下，患有類風濕性關節炎者造成缺血性心臟疾病、心臟衰竭及因心血管事件死亡的風險皆較高，而在這些人的冠狀動脈組織上確實可以找到相關發炎反應和不穩定斑塊的證據。
心血管事件相關死亡率的增加被認為與類風濕性關節炎引起的發炎反應相關;在類風濕性關節炎侵犯關節中局部產生的一些前發炎反應細胞素，如Interlukin(IL)-1,IL-6及tumor necrosis factor-α，所參與的發炎反應 與作用機制，與粥狀動脈硬化相關的慢性發炎過程相似。
因此，如能更積極地對類風濕性關節炎之發炎反應做好控制，也許可以減少心血管相關併發症和死亡率。
全身關節殺手－類風濕性關節炎(下) ◎文╱黃志偉
Q4: 什麼是DMARDs(disease-modifying antirheumatic drugs)療法？
A4：DMARDs即所謂改善病情抗風濕藥。
在類風濕性關節炎的藥物治療方面，傳統上是採用「金字塔」形的治療方式，亦即在疾病的初期主要鼓勵病人藉適當的休息與運動來改善病情，並以非類固醇抗發炎藥物（NSAIDs）來緩解疼痛，情況較嚴重時才使用到DMARDs甚至生物製劑來控制疾病。
但此種治療方式已經過時，近來的許多研究證據指出，早期使用適當的DMARDs治療，可以使類風濕性關節炎疾病的進程較快獲得控制。
DMARDs主要透過免疫調節的方式來控制類風濕性關節炎的發炎反應，延緩疾病的進展，通常在輕度的情況（受影響關節在5個以下，且症狀較輕微），會先使用hydroxychloroquine、sulfasalazine;疾病惡化至中度至重度時，methotrexate則為治療上的首選，如效果不佳，則進而選用leflunomide、azathioprine，或是以合併療法（methotrexate加另一種DMARDs）來治療。
DMARDs在服用後常會有不易忍受的副作用，在病人第一次服藥前應做好適切的用藥衛教，以下就常見的藥品做說明：
(1) Hydroxychloroquine：長期使用可能引起角膜障礙、網膜障礙等眼睛疾患，故須定期做眼科檢查，使用本藥品的病人，在日光直射下等光線較強處所，須配戴太陽眼鏡。除此之外，長期使用時，偶有白血球減少、血小板減少等情形。
(2) Sulfasalazine：可使用於類風濕性關節炎或潰瘍性結腸炎，通常做成腸溶錠，可降低腸胃不適反應。常見的副作用有噁心、食慾不振、體溫上昇、紅斑、發癢、頭痛等。紅血球、白血球及血小板計數亦應於使用前及使用後定期檢查。
(3) Methotrexate：可用於治療絨毛膜腫癌、白血病、類風濕性關節炎及乾癬。最常見之不良反應包括潰瘍性口腔炎、白血球減少、噁心以及腹部不適，亦會抑制造血機能並引起貧血、再生不良性貧血、全血球缺乏症。NSAIDs不應在高劑量Methotrexate療法之前或同時使用，可能引起嚴重血液及胃腸毒性。
(4) Azathioprine：可單獨作為抗代謝性免疫抑制劑，但常與類固醇合用以調節免疫反應，可降低類固醇的需求量。可能之不良反應包括過敏反應、造血機能降低、感染、禿髮以及胃腸道相關之不適反應。使用期間應定期做相關血球計數監測。肝、腎功能亦須定期監測並視情形調整本藥品之劑量。
(5) Leflunomide：可用於治療成人類風濕性關節炎，並可能減緩類風濕病程對關節所造成之結構性損害。可能之不良反應包括有潰瘍性口腔炎、造血機能降低、感染、體重減輕、輕微血壓上升以及胃腸道相關之不適反應。服用本藥品前及開始使用後應定期進行肝指數及完整的血液細胞數檢查，包括白血球細胞分類計數與血小板數量。此外，本藥品對胎兒具有高度致畸性，懷孕中及預備要懷孕之婦女不可使用。
(6) Cyclosporine：可用於治療嚴重、活動性的類風濕性關節炎。膠囊劑型應整粒吞服;口服液可與柳橙汁、蘋果汁或其他清涼飲料攪拌稀釋後服用，但應避免使用葡萄柚汁。此外，本藥品會降低腎功能，治療前及開始使用藥品後均應依醫師指示定期做腎功能檢查。
Q5：類風濕性關節炎在藥物之外的照護方式有那些?
A5：對類風濕性關節炎患者而言，充足的休息及選擇適當的運動是相當重要的。
在日常活動或工作當中，每小時至少應休息十分鐘；每日睡眠至少八小時，且最好有午休。
運動則應以可以活動到關節的運動為主，如游泳、騎腳踏車、園藝、編織等。
另外，在溫水池中進行運動治療，除了可以減輕關節疼痛，促進肌肉放鬆外，並可改善關節活動度、肌力及耐力。
若只有只有幾個大關節受影響時，則可用熱敷袋來緩和疼痛情形。
飲食上應教導病人少吃刺激性或冰冷食物，要注重充份的營養攝取，尤其是鈣質及鐵質的補充，另可於急性發炎期多吃富含ω3脂肪酸的食物，如秋刀魚、烏魚子、石斑魚、鮭魚、白鯧魚、鱈魚及牡蠣等魚類及海產類。
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